榨果汁值得吗?

Andy Mattai M.D.著

我一生中最难忘的时刻之一职业生涯作为一名精神科医生的经历发生在我住院医师培训的早期。我的第一个病人是一个中年妇女，她住进了普通住院部，因为一个自杀尝试。在我的临床采访中，我确定她患有难治性抑郁症(TRD)，这在当时是一个不断发展的概念。

然而，让我吃惊的是，住院似乎与她的器官无关情绪障碍而不是她所开的药物的副作用。当我在医院看到她时，病人已经开了几种精神药物，她说这是她体重增加30磅的原因。体重增加显然引发了2型糖尿病，这导致了更多的药物处方。我清楚地记得她说:“我不知道哪个更糟糕，是疾病还是我因此需要服用的七种不同的药物。”

尽管有各种各样的药物和心理疗法，但很明显，对抑郁症的治疗仍然严重不足。造成这一现象的因素有很多。然而，不幸的事实是，在寻求治疗的患者中，只有30%达到了康复或缓解的理想治疗目标。

在探究患者对传统抗抑郁药物反应不“充分”的根本原因时，许多临床医生将缺乏反应等同于缺乏疗效。然而，这只是突出了核心问题的一部分。STAR*D研究是nimh资助的一项大型试验，用于评估抑郁症治疗对确诊为重度抑郁症患者的有效性。患者在研究的四个层次中分别接受不同的治疗药物治疗或者药物组合。那些没有消除症状的人可以进入下一阶段的研究。

虽然研究结果表明，难以治疗的抑郁症患者在尝试多种药物治疗后可能会得到缓解，但参与者的退出率会让任何临床医生保持警惕。提现率随级别的增加而增加——1级后提现率为21%，2级后提现率为30%，3级后提现率为42%。

戒断率的升高反映了所有精神药理学药物处方者面临的一个根本挑战——我们的许多药物的相对不耐受性。而有些病人可以接受抗抑郁药毫无疑问，这似乎越来越不常见，尤其是在新的抗抑郁药物副作用的背景下。

作为一名小型私人诊所的临床医生，我发现这对治疗关系有有形和无形的下游影响。虽然在获得知情同意和讨论药物的风险/收益计算方面非常勤奋，但没有一个星期没有患者打来多个电话，他们担心抗抑郁药物治疗方案对身体和心理的影响。一个典型的例子是一个刚刚开始服用SSRI药物的患者，现在正在经历间歇性的恶心和/或头痛。

我偶尔会接到一些病人打来的更紧急的电话，他们担心某种药物会加剧病情失眠或者严重恶化焦虑．在准备给病人打电话时，我必须考虑许多因素，这些因素可能会让我决定如何进行:

• 我如何区分这些副作用和原发性抑郁症状?
• 开始治疗前是否有症状?
• 病人服药多久了?
• 有副作用吗?
• 这个病人过去容易受到副作用的影响吗?

对这些问题的回答会引出一系列进一步的选择:

• 等着看副作用是否会随着时间的推移而恢复正常。
• 降低剂量或改变给药模式。
• 寻求一种附加药物(例如:安非他酮用于性副作用)，可以抵消主要的不良影响。
• 把药物换成更容易忍受的药物。
• 考虑非药物治疗作为主要治疗方案。这可能涉及到的使用心理治疗作为核心治疗，选择性辅助使用精神药物，以解决特定症状。

根据我与患者的共同经验，我充分认识到药物对医患关系的不良影响。尽管我的最佳意图是透明的，并主动告知患者副作用，但它们的发生有很大的可变性，这可能会对治疗依从性产生不利影响。缺乏依从性是许多患者选择停止治疗(暂时或永久)的一个明显原因。

回应的自由?

虽然近年来治疗TRD的设备有所增加，但对有效疗法的未满足需求是惊人的;抑郁症仍然是导致残疾的主要原因。作为心理健康从业者，我们的目标是找到适合患者需求的有效疗法。我们知道没有什么对每个人都有效，所以问题是找到对那些目前没有得到帮助的人有效的治疗方法，并弄清楚谁可能从什么中受益。为此，作为一名精神科医生，我的大部分工作有时包括跳出固有思维，确定哪些人可能从特定的干预中受益。

一种新的治疗方法是裸盖菇素治疗。多项研究表明，联合使用裸盖菇素和心理治疗支持可导致一次剂量后核心抑郁症状的临床显著变化。

裸盖菇素的安全性和耐受性相对较好，常见的不良事件如头痛、恶心、幻觉和心悸在给药后8小时内消失。服用一天后出现副作用是非常罕见的。此外，只有一小部分患者认为使用裸盖菇素是一种负面体验。

虽然最佳剂量和作用持续时间仍在确定，但可以有把握地假设，给药频率将大大低于目前可用的其他治疗方法所要求的频率。此外，鉴于裸盖菇素的作用机制(5HT2a激动)，迄今为止的大多数研究都要求患者在参加试验前逐渐减少抗抑郁药物的使用。裸盖菇素为精神科医生和患者提供了一种选择，无需长期使用抗抑郁药物，也无需经常去医院接受持续治疗。

随着对裸盖菇素的科学严谨的临床研究在不久的将来公布，我是许多精神科医生中的一员，正在密切地等待着确定这种药物是否可以作为传统治疗无效的患者的治疗选择。

任何精神病学让患者摆脱日常药物管理和多重用药相关挑战的治疗机会的干预措施将受到精神卫生界的欢迎。时间会证明这是否会取得成果，但我期待有一天，在治疗的回报是否值得付出努力的问题上，人们不再那么平衡。

Andy Mattai医学博士是COMPASS Pathways临床安全副总裁。他毕业于爱荷华大学卡佛医学院，并在克莱顿大学/内布拉斯加大学医学院完成精神病住院医师实习。他的经历包括在美国国家精神卫生研究院完成临床研究奖学金，并在美国食品和药物管理局精神病学部门担任医疗官员审查员。Mattai博士曾在精神病学和神经病学领域的许多临床试验中担任研究员。他在马里兰州哥伦比亚市开了一家小型私人诊所。