强迫症的暴露和反应预防

一线治疗强迫症和许多焦虑障碍一样，是暴露和反应预防(ERP)。ERP涉及暴露于恐惧刺激(神经刺激)曝光治疗的一部分)，同时预防在面对引起焦虑的刺激或执念时通常进行的仪式反应的预防治疗的一部分)。

一些随机对照试验发现ERP的疗效与药物治疗并且比单独用药有更长的疗效，因为成功的ERP治疗的效果持续超过治疗本身，而强迫症症状一旦停止用药就会复发。

习惯化vs.抑制性学习模型

有两种认知模型试图解释强迫症的ERP起作用的机制:习惯化模型和抑制性学习模型。

在强迫症中，习惯化指的是对焦虑对频繁重复刺激的生理和恐惧情绪反应。在ERP中，假设习惯化通过改变患者的信念系统(例如，高估意外伤害附近某人的风险)并减少信念与威胁评估之间的联系来起作用。

情绪加工理论的一部分认知行为治疗模型断言，当患者参与ERP治疗时，他们会学到新的隐性和强大的教训。其中一个教训与“战斗或逃跑”系统有关。病人在ERP中了解到他们的交感神经神经系统负责焦虑的生理部分，无法无限期地保持战斗或逃跑反应。ERP的习惯化模型表明，在一段时间的暴露后，通常至少一个小时，副交感神经系统被触发，使交感神经系统稳定下来，而不管人们对正在发生的事情的认知解释。在面对恐惧刺激时达到稳态的过程中，个体将纠正性的信息整合到他或她的认知图式中。

本质上，习惯化首先改变行为;反过来，由于行为证明，认知被修改;情绪会随着改变而改变认知．

这一过程的一个例子是，一位患者正在进行ERP，通过感染致命疾病来挑战他对污染的痴迷。在治疗师在场的情况下，患者接触水槽、公共门把手、马桶座圈和浴室地板(暴露)，并在不允许洗手的情况下去吃午饭(反应预防)。

在这一过程中，患者最初会感到高度焦虑，但尽管如此，他们还是会继续接触这种物质。尽管他在认知上将浴室与“脏”和“疾病”联系在一起，但在接触浴室时，他焦虑的生理迹象开始消退。在这样的暴露和吃午饭后，病人意识到他或她并没有死于接触脏东西后不能洗手，所以他在脑海中修改了浴室和疾病之间的联系，以减少他与浴室相关的认知图式中威胁的可能性。

在重复这种暴露无数次之后，这个人可能会开始意识到以前在上厕所时出现的恐惧情绪现在已经消散了，事实上，他可能会体验到兴奋恐惧当触摸浴室用品时，知道他已经克服了恐惧。在强迫症的情绪加工理论中，习惯化在学习过程中起着重要作用，如上例所示。

通过对强迫症的ERP治疗习得的习惯化的另一个结果是与刺激本身有关。经过一段时间的反复暴露，病人将开始认识到他对威胁的评估是错误的，他最可怕的恐惧发生的可能性远比以前认为的要小。

在某些情况下，取决于执念，恐惧的结果不能像更具体的执念那样进行物理测试(例如上面的浴室例子)。有些人可能害怕死后会下地狱，并沉迷于这种存在主义思想。在这些情况下ERP让病人学会忍受恐惧结果的不确定性，而不是学习害怕的结果不太可能发生。

在习惯化的情况下，患者确实发现恐惧的结果不太可能发生，这个过程被认为是由灭绝驱动的。在消失中，曾经与焦虑和威胁估计有关的刺激(例如条件刺激)不再具有这些联系，因为这种联系不再通过仪式和回避来加强。这个过程就是一个例子内隐学习因为患者不能简单地让他的治疗师解释害怕的结果不太可能发生，而是需要通过暴露和反应预防治疗来亲身体验这个过程。

第二个认知模型被认为是ERP治疗工作机制的基础抑制性学习模型。该模型提出，执念和恐惧反应之间的恐惧关联仍然存在，而且这种联系并不一定像习惯化模型所表明的那样被消除。相反，ERP的抑制性学习模型表明，暴露会带来新的抑制性或基于安全的与先前恐惧刺激的关联。

该模型的主要目标是让患者了解，有时他们害怕的结果(巴甫洛夫学习模型中的无条件刺激)会在他们的执念存在时发生，而其他时候他们害怕的结果不会发生，并对执念存在时的结果(条件刺激)发展出认知和情感上的灵活性。

抑制性学习被认为是灭绝过程的关键(Bouton, 1993)。该模型认为，在消失后，条件刺激(例如患者的执念)具有两种意义:它仍然具有原始的兴奋性意义(条件刺激与非条件刺激或恐惧反应配对)，但它也具有通过ERP学习到的新的抑制意义(条件刺激或执念与无恐惧反应配对)。通过抑制性学习透镜，ERP的焦点变得更倾向于对痛苦的容忍和对当前发生的事情的接触，而不是像早期模型那样等待习惯化的自然稳态过程开始。

ERP抑制性学习模型的优点

现代研究表明，抑制性学习模型更准确地反映了强迫症患者的抑制能力缺陷。许多患者，特别是那些患有严重或难治性强迫症的患者，在以习惯为中心的治疗成功后，他们的症状会复发(Craske & Mystkowski, 2006)。研究人员假设，这可能源于消失学习的缺陷，神经科学家通过大脑研究表明，患有严重焦虑性疾病(如强迫症)的个体在消失过程中抑制神经调节系统存在缺陷(Indovina, Robbins, Nunez-Elizalde, Dunn， & Bishop, 2011)。

更具体地说，这实际上意味着强迫症患者在与抑制性学习相关的神经网络中表现出缺陷，这可能是部分原因，为什么一旦他们回到旧环境，ERP的增益就无法持续。知道了这一点，在ERP期间专门关注抑制性学习(例如，承受痛苦，坐在不确定的地方，无论结果如何都关注当下)，有助于患者建立投资于当下而不是投资于结果(例如，“我害怕的结果会发生吗?”)所需的技能(例如，形成新的神经联系)，这通常是严重强迫症患者的高度关注。

抑制性学习模型通过将客户的注意力转移到当前价值和经验上，而不是担心面向未来的可能性，从而促进客户的适应性。此外，抑制性学习模型作为ERP工作的一种机制，对客户更有帮助;在抑制性学习模型中，当患者被强迫引起生理反应时，他们可以选择决定当前关注什么，而在习惯化模型中，患者必须被动地等待习惯化的发生，他们经常觉得自己仍然被痛苦所驱使，而不是决定做什么以及如何应对他们的痛苦。