饮食失调的共病:真的还是假的?

伴随疾病在概念上和临床上都是一个复杂的话题。从概念的角度来看，共病的定义是指“在疾病过程中出现不同的临床实体”的情况，例如当糖尿病患者发展为帕金森病时。在这种情况下，有两个不同的临床实体和终身概念的应用。

从临床角度来看，共病的定义是指“两种或两种以上不同的临床实体共存”的情况。在这种情况下，共病的患病率取决于疾病的定义(即分类系统及其诊断规则)。

在精神卫生领域，迄今尚未发现具体的生物标记物，两种精神疾病是“不同的”临床实体，还是仅仅是目前精神疾病分类的结果，这种分类基于所呈现的症状，鼓励采用多重分类，这是值得怀疑的精神病学对同一病人的诊断。

与共病定义相关的问题可能会产生影响治疗的重要临床后果。例如，的特性抑郁症在饮食失调患者中很常见，但可能是临床抑郁症共存的证据(“真正的共病”)或神经性厌食症体重过轻或神经性贪食症暴饮暴食的直接后果(“虚假的共病”)(见图1)。在第一种情况下，临床抑郁症必须直接治疗，而在第二种情况下，治疗进食障碍应该能缓解抑郁症状。

饮食失调的共病

一个欧洲研究述评结论是，超过70%的饮食失调患者被诊断为精神共病。最常见的同时存在的精神障碍是焦虑障碍(> 50%)，情绪障碍(> 40%)，自残(> 20%)和物质使用障碍(> 10%)。

应该强调的是，所进行的研究数据表明，饮食失调的精神共病率存在很大的变异性;例如，据报道，在25%到75%的病例中，焦虑症的终身病史普遍存在。这个范围不可避免地对这些观测的可靠性产生了重大怀疑。同样，研究评估了人格障碍与饮食失调共存的人报告了更大的可变性，从27%到93%不等。

方法论的问题

评估饮食失调共病的研究存在严重的方法问题。例如，“共病”是否发生在进食障碍之前或之后，并不总是有区别;评估的样本通常很小，并且/或包含不同比例的饮食障碍诊断类别;大量不同种类的诊断访谈和自我管理测试被用于评估共病。然而，关键的问题是，大多数研究没有评估共病的特征是否是继发性的低体重或干扰饮食．

合并症还是复杂病例?

事实上，几乎所有患有饮食障碍的患者都可以被认为是复杂病例。如上所述，大多数人符合一种或多种精神障碍的诊断标准。身体并发症是常见的，一些患者有共存和相互作用的医学病理。人际关系困难是常态，这种疾病的慢性病程会对一个人的发展和人际关系功能产生强烈的负面影响。所有这些都表明，在饮食失调患者中，复杂性是规律而不是例外。

人为地将复杂的临床情况划分为精神病学诊断的小块可能会产生负面影响，阻碍更全面的治疗方法，并促进不合理地使用几种药物或干预措施来治疗更广泛和更复杂的临床图像中的单个部分。此外，评估不准确管理可能会产生矛盾的效果将治疗的焦点从维持进食障碍精神病理学的关键因素上转移开并给患者提供不必要的潜在有害的治疗。

处理复杂案件的务实方法

在我的临床实践中，我采取务实的方法来解决与饮食失调相关的精神共病。只有当共病很严重并具有临床意义时，我才会意识到并最终解决它。为此，手册加强了认知行为治疗(CBT-E)将饮食失调的共病分为三组:

1. 可能不会干扰CBT-E，但可能对其有反应的疾病。在治疗过程中，需要对这些疾病进行识别、监测和重新评估，但不给予特殊治疗注意．例如临床抑郁症继发于饮食失调和社会焦虑归因于饮食失调。
2. 可能干扰CBT-E，但对其无反应的疾病。需要认识到这些疾病，并决定何时治疗它们(例如，在CBT-E治疗之前或之后，但不能同时进行)。例如:创伤性压力障碍,强迫性(可以评估CBT-E与SSRI相关的可能性，但不包括另一种心理治疗)。
3. 干扰CBT-E的疾病。在开始CBT-E之前，需要识别和治疗这些疾病。例如持续滥用药物，急性精神病以及非继发于饮食障碍的临床抑郁症。