付款和处方之间的联系

美国制药商向这些国家的医生支付资金是很常见的。在2015年到2017年之间去年发表的研究在《英国医学杂志》67%的美国医生获得了某种形式的报酬。小额付款更常见，主要是报销食品和饮料，但研究人员发现很难证明这对处方有明确而直接的影响。

现在情况已经不同了。在2020年11月的内科学年鉴，纽约市纪念斯隆·凯特琳癌症中心的流行病学和生物统计学的亚伦·p·米切尔(Aaron P. Mitchell)及其同事提供了压倒性的证据，证明“从工业界获得的财务付款始终与增加的处方有关。”他们的系统审查还确定，“行业付款与低价值药物的使用增加有关”，“时间关联和剂量反应性的证据强烈表明存在因果关系。”

该综述中包含的36项研究，本身包括101项分析，其中30项“在所有成分分析中仅发现行业付款和处方之间存在正相关。六项研究的结果是混合的，在他们的分析中报告了一个或多个阳性关联和一个或多个无效关联。”没有研究报告只有无效结果。

每个人都发现“在1个或多个成分分析中，付款和处方之间存在正相关。”其中包括几种类型的处方决策，米切尔博士和同事写道，这使得有可能确定，“接受行业付款的医生更有可能开出由支付他们的公司生产的药物，而不是替代品，处方成本更高，开出的品牌产品比例高于仿制药替代品。”

该综述由国家癌症研究所纪念斯隆·凯特琳癌症中心支持基金支持，不受限制地从五个数据库中提取数据:MEDLINE (Ovid)、Embase、Cochrane图书馆(Wiley)、Web of Science Core Collection (Clarivate)和EconLit (EBSCO)。设计是观察性的，所以一些研究被标记为有中度风险偏见．

米切尔及其同事指出，从2013年起，由《医生支付阳光法案》创建的公开支付报告系统“公开了从药物和设备制造商到美国医生和其他几个提供者团体(包括脊椎按摩师和牙医)的所有价值超过10美元的财务转移。”这反过来又使我们有可能审查有关行业付款和开药的全面数据，以及有关医生开药量(包括不同药物类别)的同样细粒度数据，以确定咨询费、酬金，甚至食品和饮料付款在什么时候影响了他们的处方。

在36项研究中，25项评估了付款和处方之间的剂量-反应关系。“所有25项研究都在一项或多项初步分析中发现了剂量-反应关系的证据。”

该评论加入了最近的一些研究，证实了制药业对美国医学各个部门的影响，从医生处方建议来临床研究而且临床实践指南建议．由于缺乏《阳光医生支付法案》出台前的财务数据，之前的研究倾向于用非财务因素来衡量影响，包括通过销售代表的办公室访问频率。

刚刚发表的评论证实，付款是驱动处方的关键因素:“从制药公司收到付款”被证明“导致医生在未来开出更多该公司的药物”。第二，同样令人担忧的是，开处方可能反过来导致付款。“制药公司可能会把钱花在那些已经开了很多药的医生身上。这两种机制都是合理的。”

鉴于作者对护理质量下降的担忧，他们指出，“付款与一系列不良处方质量措施有关，例如苯二氮卓类药物处方持续时间超过12周，以及65岁以上患者的血管扩张剂处方。”

关于阿片类药物、勃起功能障碍药物的处方模式，抗精神病药物该研究的作者还发现了“产品跳跃”的证据，即在预期老产品专利到期时推广新产品。

这份报告的发布尤为及时，因为普渡制药公司(Purdue Pharmaceuticals)上周承认“向开奥施康定的医生和电子健康记录公司Practice Fusion非法支付回扣，后者向医生发出意在增加阿片类药物处方的警告”。凯蒂·本纳报道于《纽约时报》“自1999年以来，医生过度开奥施康定处方，以及非法销售该药物，已导致超过45万美国人死亡。”

尽管有一些广为人知的争议，包括对过量用药的回扣提议，“医生的反对……一直是改革的重要障碍，”米切尔博士和他的同事在《美国医学研究》中指出内科学年鉴。“大多数医生一直认为接受行业礼物是合适的，这种做法应该继续下去。”他们补充说，虽然“医生反对终止制药行业的财务付款可能植根于这样一种信念，即接受这种付款不会影响他们的工作，”阿片类药物的流行证明了一个强有力的例子，“我们的研究结果表明，这种信念是没有根据的。”

他们的担忧之一是:支付可能会影响医生的临床治疗决策通过创造一种义务感，互惠感，或者开放影响。“医学界必须改变其对改革的一贯反对态度，”米切尔及其同事总结道，“并呼吁停止这种支付。”如果他们不这样做，那么显然国会必须代表他们采取行动。